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微創切口膽囊切除術常見并發癥的探討
【摘要】 目的 分析微創膽囊切除術并發癥，探討防治措施。方法 對1997—2009年本院膽囊切除術(LC、MC)中1510例出現并發癥的21例病例進行分析。結果 其中膽道損傷、膽漏15例，出血3例，殘余結石2例，肺栓塞1例。15例膽道損傷、膽漏，2例術中發現及時處理，術后出現黃疸1例發現膽道損傷，行二次手術膽總管空腸吻合，1例LC術后行二次手術膽管修補T管引流后好轉后出院，1例術后拔除負壓球出現腹痛低熱，予以B超定位下穿刺引流后痊愈。其余10例保守治療后帶負壓球出院1個月后拔管痊愈(最遲1例6個月后拔管)。2例出血病例經保守治療好轉，1例出血病例二次手術止血后痊愈。2例膽道殘余結石術后均經B超和MRCP確診，其中1例行ERCP，1例開腹手術。1例病例術后并發肺栓塞(出院后1周死亡)。結論 膽道損傷、膽漏、出血是微切口膽囊切除術的常見并發癥，解剖不清，操作不當，局部炎癥粘連及個體差異是主要原因。適時中轉開腹，適當延長切口，重視Calot三角解剖及膽管變異是主要預防手段。
【關鍵詞】 膽囊切除術;并發癥;預防
我院施行小切口膽囊切除術1510例，21例出現并發癥，現分析如下。
1 臨床資料
本組資料1510例，男697例，女813例，平均年齡54.9歲。本組擇期手術1102例，急診手術408例，合并高血壓病793例，糖尿病 123例。所有病例均隨機選擇行LC或MC，切口LC均為3孔，MC均3.5～5.0cm。其中術中出現1例膽道損傷，術中發現行端端吻合+T管引流;術中出現1例膽道小損傷，術中發現直接羊腸線修補;術后出現黃疸1例,MRCP證實膽道損傷，行二次手術膽總管空腸吻合;1例LC術后出現間歇性劇烈腹痛行二次手術膽管修補T管引流后好轉后出院;另外1例術后1周拔除負壓球，出現劇烈腹痛(后B超定位穿刺證實為膽漏)，予以B超定位引流出膽汁后痊愈;術后出現負壓球引流出膽汁10例，10例中1例是術后4天拔除負壓球有低熱伴間歇性腹痛，引流出大量(超過1000ml)淺白色液體1例(考慮為膽汁刺激致大量滲液或淋巴瘺)，后帶負壓球引流，低脂飲食1個月后逐漸好轉拔除引流管。其余9例均帶引流管出院于術后1～6個月成功拔管痊愈。術后出現負壓球引流出血液3例，其中2例出血病例經保守好轉，1例出血病例二次手術止血后痊愈。殘余結石2例，均經B超和MRCP確診，其中1例行ERCP，1例開腹行膽總管切開取石手術。1例膽囊術后痊愈出院，出院1周后死亡(肺栓塞)。
2 討論
隨著人民生活水平的提高，膽囊結石癥病例逐年增多，成為基層醫院的常見疾病。而外科手術治療往往通過三種方式進行傳統開腹膽囊切除術(OC)、經腹腔鏡膽囊切除術(LC)、小切口開腹膽囊切除術(MC)。腹腔鏡膽囊切除術，膽道損傷發生率最低，但費用最高。傳統開腹膽囊切除術(OC)切口較長(8.0～15.0cm)，對生活質量高、注重美觀的現代人往往不適應故逐漸淘汰。而小切口開腹膽囊切除術及腹腔鏡膽囊切除術因其創傷小，恢復快，深受廣大基層醫院病人的歡迎。微創膽囊切除術膽道損傷發生率有報道約在0.1%～0.5%[1]，國外文獻報道膽囊切除術出現嚴重膽管損傷的發生率為0.3%～0.55%[2]，故術前選擇及術中及時判斷是否延長切口有非常重要的意義。
2.1 MC與LC比較并發癥基本互存 (1)膽管損傷型膽漏。膽道解剖關系原本復雜，變異較多，臨床經驗尤其重要。本組資料1例即是副肝管直接開口膽囊上，將其誤認為膽囊管切斷后發現，膽囊管繞過膽總管左側。1例副肝管損傷術中膽漏探查膽總管有左右肝管開口故予結扎副肝管。1例LC鈦夾脫落致膽漏。本資料中12例均在術后4～7天出現腹痛，劇烈或陣發性，伴或不伴發熱。及時處理(通暢引流)、準確用藥(抗生素及抑酸抑制胰腺分泌藥物)是關鍵。癥狀無好轉及時二次手術。(2)毛細膽管漏。急性期膽囊三角粘連致膽囊解剖不清，往往是主要原因。手術及麻醉中由于動脈斷流等因素致毛細膽管不分泌膽汁，術后胃腸飲食刺激后出現膽漏。所以膽囊切除術后出現劇烈膽痛，無論有無伴發熱均應考慮膽漏可能及殘余結石可能。膽漏液體不多時，腹膜刺激征可能不明顯，B超也難以檢查出少量液體。腹穿，核磁共振可協助診斷。
2.2 出血 膽囊床、膽囊動脈出血。動脈出血以結扎縫扎為妥，膽囊床滲血可以電凝、氬氣止血、紗布止血。
2.3 殘余結石 術前未發現或術中擠壓致膽管殘余結石是主要原因。必要的檢查(B超、MRCP)、準確的處理、輕柔操作是預防的關鍵。筆者體會有幾點：(1)LC、MC，常規應放置負壓引流管，尤其膽囊炎癥嚴重者必須放置。(2)即使膽囊三角解剖清晰，膽囊床分離膽囊時仍須緊靠膽囊，殘余的膽囊床必要時還是以結扎或鉗夾為妥，膽囊床盡量縫合關閉創面。一旦膽囊床滲血，電凝止血或氬氣止血效果不顯，須中轉開腹或擴大切口徹底止血，而不應盲目追求微創而草率關腹。膽囊動脈出血須及時鉗夾、結扎或縫扎止血，膽囊床滲血應該重視尤其是肝硬化患者，電凝止血往往不能解決，局部壓迫，明膠海綿、止血紗布、氬氣止血及放置負壓引流有助于解決。淋巴漏臨床報道較少，所以往往為術者所忽視，在遇到臨床膽囊炎癥患者伴膽囊壺腹部有淋巴結腫大者。筆者的體會是膽囊從膽囊床分離時，邊切邊結扎，防止毛細膽管漏及出血。分離膽囊頸部淋巴結時，也邊分邊結扎，防止淋巴漏。盡量將隱患消除于無形。對于術后負壓引流有出血者密切觀察量、色及血壓變化。持續大量出血并影響血壓應及早二次手術，否則可以保守治療，包括補液加入止血藥物及引流管注入去甲腎上腺素止血。(3)牽拉膽囊須注意勿用力，以防動脈、膽管損傷及解剖畸形。另外年齡大且合并高血壓病的病例術后應用止血藥物須謹慎，同時重視適當體位活動，避免血管栓塞性疾病的發生。膽囊切除術后近期飲食也須重視，避免暴飲暴食致急性胰腺炎等疾病的發生。總之，MC、LC具有創傷小、疼痛輕、恢復快的優點，注意選擇適當的病例,手術遇到困難及時開腹延長切口，請資深醫師指導，以減少或避免并發癥的發生，保障病員的生命安全。
【參考文獻】
1 黃志強.醫源性膽管損傷:老問題新意義.中國實用外科雜志,1999,19(8):541.
2 Ahrendt SA，Pitt HA.Surgical therapy of introgenic Lesions of biliary.Worls J Surg，2001，25:1360-1365.
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