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腹部創傷的臨床診斷
目的 討論腹部創傷的臨床診斷。方法 根據患者臨床表現與輔助檢查結果結合進行診斷。結論 腹部創傷占普外住院人數約1.2%。因其突發致傷，病情重，尤其合并有嚴重的多發傷或腹腔內大血管損傷，病情變化快、處理復雜，稍有延誤診治或處理不當，后果嚴重，死亡率高，因此患者應盡管入院進行診斷并。腹部 創傷 診斷
腹部創傷逐年增多，其發生率約在0.5%～2%之間或更高。腹部創傷占普外住院人數約1.2%。因其突發致傷，病情重，尤其合并有嚴重的多發傷或腹腔內大血管損傷，病情變化快、處理復雜，稍有延誤診治或處理不當，后果嚴重，死亡率高。據報告傷后12h內手術者死亡率為14%，12h后手術者競高達66%，平均死亡率為40%。近年來隨現場急救和臨床診治水平的不斷提高，其死亡率有所下降，但總的死亡率仍為1%～10%。
經現場或一線初步檢診和處理后，大量傷員仍需進一步明確診斷，以便決定治療。腹部開放性損傷一般診斷不難，但需注意傷道、傷口部位和數目、傷口外溢物及性質和有無內臟脫出。如為盲管傷常提示有異物存留。另對第6肋以下的貫通傷應高度警惕腹部臟器損傷并認真檢查以防疏漏。而閉合性損傷，因暴力作用機制、損傷部位及其范圍和程度、就診的早晚、既往健康狀況等因素不同，其臨床表現差異頗大，則存在早期診斷問題。
1.病史、物理檢查與腹腔診斷性穿刺(DPP)或腹腔灌洗(DPL)仍是最基本、最常用的診斷方法，一般準確率可達98%。國內應用DPP較多，其診斷準確率可達90%，如正確掌握穿刺技術，多點穿刺或不同時間重復穿刺，可望有更高的準確率。穿刺液為膽汁、腸液或不凝固血，均是剖腹探查的指征。但疑有腹腔廣泛粘連、高度腹脹及妊娠后期則不宜行DPP。至于DPL在國外較為盛行，其診斷準確率達95%～100%，多用于傷情穩定、DPP陰性而又高度懷疑腹內傷者，或兒童的腹部損傷，或并有神經系統損傷缺乏典型的腹部癥狀和體征者。必須指出，過去認為DPL引流液中紅細胞>100×106/L即為陽性，必須剖腹探查。但近年來研究表明，按此標準有10%以上的病例其實并不需要手術(如肝脾淺表裂傷，出血已停止等)。因此DPL陽性者，應全面綜合考慮，不能草率從事。仍需借助影像診斷技術。由于腹部創傷多較危重，治療緊迫，一般診斷基本明確時，盡量避免不必要和繁瑣的檢查。要求檢查方法針對性目的性強，爭取時間，盡快治療。
2.X線檢查 以拍攝立位腹部平片為宜。它對胃腸破裂具有確診的價值。如疑有腹膜后十二指腸破裂，見腹膜后積氣、腰大肌模糊，或經胃注入可溶性造影劑見有造影劑溢出腸外即可以明確診斷。
3.B超檢查報告其診斷的敏感度為88%，特異度為97%。Hauenstein報告誤診率僅為1%。它對腹腔內積血、積液、實質臟器損傷能作出較明確診斷，并可動態觀察，尤其在行非手術治療時是一種重要的監護手段。近來有報告肝腎間的Morrison陷凹出現無回聲帶作為腹內出血的標志，其準確率為97%，不亞于DPL。
4.CT檢查 適用于病情穩定又需進一步明確診斷者。
其假陽性結果雖少，但假陰性率甚高(7%～14%)，故僅能有選擇地應用。它可清晰顯示肝脾損傷的部位、程度和血腫的大小。若胃管內注入造影劑同時進行 CT檢查，因其影像不發生重疊，對十二指腸破裂的診斷優于造影劑加X線平片。 5.其他 近年來，磁共振(MRI)、纖維腹腔鏡和選擇性血管造影已逐步用于腹部創傷的診斷。MRI和CT相似。腹腔鏡檢查比CT和DPL更直接、準確，能更好地判斷損傷的部位和程度，對空腔臟器損傷的診斷有獨到之處，并能進行小腸創傷的修復。適用于病情穩定的中輕度損傷，但有一定并發癥，敏感度也不夠高。當前應用于中輕度損傷判定是否需行手術，為減少剖腹探查陰性率有較大價值。選擇性血管造影可對出血明確定位，必要時可同時介入治療。上述檢查局限性較大，需嚴格掌握適應證。至于 SPECT僅能顯示活動性出血部位，對診斷幫助不大。
剖腹探查的指征
腹部穿透傷或盲管傷傷道已進入腹腔者，閉合性損傷已明確有腹內臟器損傷者，力爭在傷后6～12h內剖腹探查。經詳細體檢和輔助檢查以及嚴密觀察，如發現下列情況，應視為剖腹探查的主要指征：
1.腹膜刺激征明顯，有腹膜炎表現。
2.腹腔有游離氣體征象。
3.腹腔穿刺抽出不凝固血、膽汁或胃腸遘內容物等，以及腹腔灌洗陽性結果，或 DPL結果雖陰性，但腹部及全身情況迅速惡化。
4.創傷后早期出現休克，而不能以腹部以外的損傷所能解釋，并經積極抗休克治療血壓仍不升，或血壓一度上升隨后又下降者。
5.并有上消化道或下消化道出血。
6.明確有腹腔內出血且血紅蛋白和紅細胞比容進行性下降。
7.腹部平片見有腹膜后積氣、腰大肌影模糊、腹內有金屬異物存留或腹腔臟器疝入胸腔者。
對早期未能明確診斷，可充分利用影像診斷技術進一步檢查，若仍未能明確診斷者，應動態嚴密觀察。在觀察過程中若出現下列情況者，也應積極剖腹探查：①腹痛加劇并迅速向全腹擴散；②出現固定性腹痛、壓痛、反跳痛及肌緊張；③經積極擴容后，低血容量狀態仍不能好轉；④難以解釋的遲發性頻繁嘔吐，常提示腹內或腹膜后臟器破裂的反射性反應，雖腹膜炎體征不顯著，亦應及早探查。
參 考 文 獻
[1]王潔,張新瓊,張春麗,陳海青,任杰,鄧勁松;腹部閉合性損傷急診超聲診斷對臨床選擇治療的價值[J];超聲診斷雜志;2002年12期.
[2]孫振綱;楊志奇;胡濤;邵如慶;腹腔鏡在腹部外傷中的應用[J];腹腔鏡外科雜志;2006年01期.
[3]謝肇欽,付凱;腹部外傷的CT診斷(附387例分析)[J];實用放射學雜志;2000年04期.
[4]徐素珍;超聲在腹部外傷中的應用價值及臨床評價[J];中國超聲診斷雜志;2003年05期.
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