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膽道并發癥對肝移植術后黃疸的影響及防治
【關鍵詞】 ,肝移植；黃疸；膽道并發癥［摘要］ 目的 預防和治療膽道并發癥導致肝移植術后黃疸。方法 分析1995~2005年我院實施的220例次肝移植臨床資料。結果 膽道狹窄，膽泥形成是導致肝移植術后黃疸重要因素之一。結論 預防和積極治療膽道并發癥是肝移植成功重要保障。
［關鍵詞］ 肝移植；黃疸；膽道并發癥
Etiology and management of jaundice of biliary tract complication after liver transplantation
［Abstract］ Objective To prevent and treat jaundice of biliary tract complications after liver transplantation.Methods To analyze clinical datums in 220 liver transplantations.Results Biliary tract complication was one of the most essential causes responsible for jaundice after liver transplantation.Conclusion To prevent and treat biliary tract complication can achieve a good outcome for liver transplantation.
［Key words］ liver transplantation；jaundice；biliary complication
肝移植術后黃疸很常見，病因較多且復雜，多種因素常同時并存，其中膽道并發癥導致肝移植術后黃疸重要因素之一［1］。我院自1995~2005年共完成肝移植220例，術后發生膽道并發癥導致肝移植術后黃疸，現將其病因分析報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組男189例，女31例，年齡7~68歲，平均40.7歲；乙型肝炎后肝硬化102例，肝癌68例，膽汁性肝硬化5例，肝豆狀核變性等代謝性疾病17例，原發硬化性膽管炎20例，肝硬化合并腎功能衰竭8例。
1.2 供肝切取與缺血時間 供肝切取均采用多臟器原位重力快速灌注切取法。腹主動脈灌洗液用華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院器官移植研究所WMO-1液，用量3000~4000 ml，UW液3000~4000 ml。供肝熱缺血時間3~7 min，平均時間5 min。供肝切取后立即膽囊切開置管，以WMO-1液或用UW液100 ml沖洗膽道。
1.3 手術方式 背馱式肝移植220例，其中肝腎聯合移植8例。188例肝動脈吻合采用供、受者肝動脈端端吻合；28例肝動脈吻合采用供體肝動脈經供體髂總動脈與受體腹主動脈或右髂總動脈端側吻合；15例肝動脈吻合采用供體肝動脈與受體胃左動脈或結腸中動脈或胃十二指腸動脈或腸系膜上動脈端端吻合。173例膽總管吻合供、受者膽總管端端吻合；41例膽總管吻合供體膽總管與受體空腸Roux-Y吻合；6例供體膽囊與受體空腸吻合。213例膽總管置T管引流，7例膽總管未置T管引流。
2 結果
膽管狹窄11例，膽泥形成6例。膽道狹窄、膽泥形成是導致肝移植術后黃疸重要因素之一。
3 討論
膽道并發癥所致黃疸，我院220例次肝移植手術膽道并發癥所致黃疸主要表現為膽管狹窄11例，膽泥形成6例，膽道并發癥多可以經過膽道造影和膽道鏡診斷。約1/3的膽道并發癥發生在肝移植術后1個月內，約2/3的發生在肝移植術后2個月后。膽管狹窄、膽泥形成出現較晚［2］。且各種并發癥出現合并或疊加出現，容易導致臨床漏診。
3.1 膽管狹窄 膽管狹窄多發生于肝移植術后晚期［3］。因肝缺血再灌注損傷所致膽管炎，導致膽管狹窄［4］；或是對肝門部脂肪組織過度解剖［5］，或是肝動脈供血不足導致肝膽管處于缺血狀態而又不能改善是導致吻合口狹窄的因素［6］，放射介入及內鏡介入治療（氣囊擴張及膽管內支架）是目前流行的有效治療方法［7］，手術治療多采取膽空腸Roux-Y重新吻合，預后較好。非吻合口狹窄的膽管狹窄主要與肝動脈供血不足、慢性排斥反應、ABO血型不合不符及供肝冷缺血時間過長有關，最終導致吻合上段膽管狹窄所致預后較差。見表1。表1 膽管狹窄病因、治療及預后
本組4例慢性排斥導致肝內外膽管狹窄屬于非吻合口狹窄，采取膽腸Roux-Y重新吻合，并提高免疫抑制劑藥物濃度治愈。有1例膽總管吻合口狹窄行內鏡治療，效果良好，黃疸較術前明顯好轉。肝缺血再灌注損傷（4例）導致肝內膽管狹窄采取藥物保守治療效果良好。而2例肝動脈供血不足采取放射介入治療后再次栓塞治療效果不佳。
預防措施：在修整供肝時應避免游離右肝動脈和膽管的相連處以保護膽管的血供，可把這兩個鄰近的結構作為一個單位來游離。在肝移植物修剪時，應特別注意保護肝外膽管血供，在膽管與門靜脈、肝動脈之間不做過多分離。
3.2 膽泥形成 膽泥形成原因主要有以下幾個方面：（1）缺血灌注損傷，本組13例熱缺血時間5 min，冷缺血時間12~16 h，平均13.5 h，同時有7例主要經門靜脈灌注，對供肝膽道系統的保護存在缺陷，導致供肝膽管黏膜損傷脫落，從而構成肝移植術后膽泥形成的重要原因。（2）膽道沖洗，從國外肝移植的經驗來看，盡早與充分的膽道沖洗對預防術后膽道并發癥是十分有益的。因為膽汁酸是一類含疏水、親水雙基團的大分子物質，對失去血液供給的膽管黏膜上皮細胞有損害作用，及時清除膽道內積存的膽汁，防止膽汁酸對膽管上皮細胞的消融作用有著重要意義。本組病例膽道沖洗時間20~30 min，遠高于正常15 min，這樣，膽汁自溶對膽管損傷造成膽泥形成原因之一。（3）膽道感染，本組有2例因膽空腸Roux-Y吻合，存在嚴重膽道逆行感染，造成膽泥形成重要因素，另外膽泥又加重
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