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腰椎間盤突出癥手術(shù)治療失敗原因分析
【摘要】 目的 探討腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及處理措施。方法 對(duì)1995～2005年間本院及外院收治的39 例腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 39 例病例中，男28 例，女11 例；年齡28～64 歲，平均39.5 歲。術(shù)前病程最長(zhǎng)18年，最短6個(gè)月，平均2.6年。術(shù)后發(fā)現(xiàn)手術(shù)失敗最長(zhǎng)3個(gè)月，最短4 d，平均15.4 d。結(jié)論 術(shù)前全面的檢查、準(zhǔn)確的定位及術(shù)式的合理選擇，術(shù)中注意重建脊柱的穩(wěn)定性，是防范椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】 腰椎；椎間盤；外科手術(shù)；失敗
早在1962年Sheffied報(bào)告，腰椎間盤突出癥約占腰腿痛患者的10％左右。近年來該病的發(fā)病率明顯升高，絕大部分病例可采用非手術(shù)治療，約10％病例需手術(shù)治療［1］。因椎間盤解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，須手術(shù)醫(yī)生熟悉解剖和手術(shù)技巧。盡管如此，該手術(shù)的并發(fā)癥仍相當(dāng)多。現(xiàn)將我院及外院資料相對(duì)完整的919 例椎間盤手術(shù)病例統(tǒng)計(jì)，并對(duì)其中手術(shù)失敗39 例進(jìn)行了詳細(xì)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組39 例，男28 例，女11 例；年齡28～64 歲，平均39.5 歲。病程最長(zhǎng)18年，最短6個(gè)月，平均2.6年。術(shù)后發(fā)現(xiàn)手術(shù)失敗最長(zhǎng)3個(gè)月，最短4 d，平均15.4 d。
1.2 手術(shù)失敗回顧 定位失誤1 例；多間隙突出只摘除1個(gè)間隙4 例(脫入蛛網(wǎng)下腔1 例，極外側(cè)型3 例)；神經(jīng)損傷7 例；硬膜缺損4 例；馬尾神經(jīng)粘連3 例；原間隙再突出5 例(同側(cè)2 例，對(duì)側(cè)3 例)；其他節(jié)段再突出2 例；骨贅未除、椎管或側(cè)隱窩狹窄未根除5 例；其他8 例。
2 原手術(shù)方式與復(fù)發(fā)部位、類型及例數(shù)
2.1 采用椎板間開窗式 原發(fā)病再復(fù)發(fā)2 例，神經(jīng)根損傷1 例，馬尾神經(jīng)損傷1 例，椎間盤漏切2 例，椎間感染1 例，硬脊膜破裂2 例，血腫壓迫1 例，神經(jīng)粘連1 例，定位錯(cuò)誤1 例，增生骨贅未除2 例，其他方式1 例。
2.2 采用半椎板切除式 原發(fā)病再復(fù)發(fā)1 例，硬脊膜破裂1 例，血腫壓迫1 例，神經(jīng)粘連1 例，增生骨贅未除1 例，其他方式1 例。
2.3 采用全椎板切除式 椎間盤漏切1 例，硬脊膜破裂1 例，神經(jīng)粘連1 例。
2.4 采用經(jīng)皮椎間盤摘除式 原發(fā)病再復(fù)發(fā)2 例，神經(jīng)根損傷1 例，椎間感染1 例，增生骨贅未除2 例，其他方式2 例。
2.5 采用髓核溶解術(shù) 原發(fā)病再復(fù)發(fā)2 例，神經(jīng)根損傷2 例，馬尾神經(jīng)損傷2 例，椎間盤漏切1 例。
3 結(jié)果
39 例經(jīng)過認(rèn)真查體、定位，結(jié)合CT、MRI及椎管造影明確診斷后，有36 例行二次手術(shù)，2 例經(jīng)針灸、按摩等其他理療治療后好轉(zhuǎn)，1 例經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)。根據(jù)中華骨科學(xué)會(huì)腰腿痛手術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：術(shù)前癥狀緩解，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能均恢復(fù)，并能恢復(fù)原來的工作和生活，本組27 例；良：術(shù)前癥狀部分緩解，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能部分改善，不能恢復(fù)原來的工作和生活，本組9 例；差：治療無效或癥狀加重，有關(guān)體征無改善，本組3 例。 4 討論
4.1 術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性 腰椎間盤突出癥一般根據(jù)臨床癥狀、體征、病史不難做出診斷，尤其目前影像學(xué)的檢查使診斷科學(xué)化、明確化。但術(shù)前必須仔細(xì)詢問病史和體格檢查以排除脊柱腫瘤和髖關(guān)節(jié)疾病，尤其是夜間腰痛劇烈的患者，更應(yīng)與脊柱腫瘤相區(qū)別，必要時(shí)需行同位素發(fā)射計(jì)算機(jī)輔助斷層顯像檢查。術(shù)前規(guī)范的體檢和詳細(xì)的詢問病史，可避免診斷上失誤。
4.2 手術(shù)方法不當(dāng) 對(duì)于該病術(shù)前要認(rèn)真分析，充分準(zhǔn)備，依據(jù)病變部位及程度，決定手術(shù)方式。單方面考慮手術(shù)小切口開窗，而導(dǎo)致術(shù)中誤診、遺漏病變，會(huì)給病人造成更大的痛苦。本文所統(tǒng)計(jì)的結(jié)果可以說明這一點(diǎn)，故作者建議對(duì)于單側(cè)突出者可用開窗式。對(duì)于突出物較大、中央型椎間盤突出者最好用半椎板切除式，當(dāng)合并有椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄者用全椎板切除減壓術(shù)式。
4.3 手術(shù)時(shí)機(jī)延誤 初次手術(shù)前如有慢性馬尾綜合征或神經(jīng)性癥狀伴單側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性大于6個(gè)月者，其神經(jīng)根嚴(yán)重粘連機(jī)會(huì)較大，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良［2］，此時(shí)手術(shù)減壓神經(jīng)功能恢復(fù)可能性極小。
4.4 原發(fā)病復(fù)發(fā)、椎間盤漏切 北醫(yī)三院曾經(jīng)報(bào)道復(fù)發(fā)者發(fā)生率為1.7％，椎間盤漏切發(fā)生率1.6％［3］。依本文也可說明，本病并發(fā)癥發(fā)生率較高。原因有以下幾點(diǎn)：a)可能是椎間隙病變未被取凈、破裂的纖維環(huán)突入椎管內(nèi)所致；b)突出的椎間盤是雙側(cè)的。由于術(shù)中不夠仔細(xì)，切口小，只發(fā)現(xiàn)一側(cè)而漏切另一側(cè)或術(shù)前沒有全面詳細(xì)檢查導(dǎo)致診斷不確切，最終采取的術(shù)式錯(cuò)誤；c)隱性椎間盤。由于麻醉或術(shù)中搬動(dòng)體位改變，使原來突出的椎間盤自行還納，此時(shí)應(yīng)詳細(xì)檢查。正常的椎間后方纖維組織結(jié)構(gòu)強(qiáng)度高而呈彈性，有病變時(shí)纖維結(jié)構(gòu)強(qiáng)度明顯減低，表面軟而不平，這樣的椎間盤應(yīng)切除；d)椎間盤突出物多從神經(jīng)根內(nèi)側(cè)向后突，也有神經(jīng)根外側(cè)；特別是隱匿于椎間孔內(nèi)的突出物，須用神經(jīng)根探針向椎間孔內(nèi)仔細(xì)探測(cè)才能發(fā)現(xiàn)。
4.5 定位錯(cuò)誤 增生性骨質(zhì)未去除：a)原因多系術(shù)前沒有仔細(xì)檢查，定位不確切，術(shù)前準(zhǔn)備不完善，術(shù)中缺乏經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)操作不夠熟練。特別是遇到肥胖的病人，體表標(biāo)志不清楚，術(shù)中又盲目追求小切口，手術(shù)室沒有C型臂監(jiān)視，在腰骶部椎體變異時(shí)發(fā)生定位錯(cuò)誤；b)文獻(xiàn)報(bào)告腰椎間盤突出癥合并側(cè)隱窩狹窄的病例約占34.1％［4］。所以在行腰椎間盤摘除術(shù)時(shí)，應(yīng)常規(guī)探查側(cè)隱窩是否狹窄，當(dāng)未發(fā)現(xiàn)有突出的椎間盤組織碎塊時(shí)，須仔細(xì)檢查是否存在椎體緣或由椎板骨質(zhì)增
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