臨床藥學發(fā)展現(xiàn)狀及對策建議論文
1醫(yī)院臨床藥學發(fā)展階段及特點
國內(nèi)外醫(yī)院臨床藥學的發(fā)展階段及特點見表1。傳統(tǒng)醫(yī)院藥學階段是以藥品分發(fā)為中心的模式。在此階段，美國醫(yī)院藥房藥師的職能是負責藥品的供應。同期，我國處在醫(yī)院藥學發(fā)展初期，此時藥品的生產(chǎn)供應不足，部分制劑藥房自行生產(chǎn)，作為藥品供應的補充;醫(yī)學院校少，藥師整體素質(zhì)較低，負責的重點工作是藥品的庫存管理和調(diào)劑，并且由于沒有自動化設備和信息化管理，工作非常繁重，很少有時間實施合理用藥的工作。在臨床藥學服務階段，藥學實踐模式是以患者為中心的綜合模式為主。從改革開放后到2002年期間，我國的臨床藥學處于起步階段。20世紀80～90年代初，美國的臨床藥學有了新的進展，進行了“藥學監(jiān)護”(PC)階段，即以患者為中心的一對一服務模式。藥學監(jiān)護階段的藥學實踐模式是以患者為中心的臨床專家模式為主。藥學監(jiān)護是臨床藥學發(fā)展的更高階段，目前我國尚未達到此階段。
2我國臨床藥學的發(fā)展進程
我國的臨床藥師制度起步較晚，臨床藥學的發(fā)展目前尚處于逐步改善過程中。臨床藥學工作主要以探索性實踐為主，吳永佩等[2]起草了一系列與藥學發(fā)展和藥學教育相關的文件，認為臨床藥物應用環(huán)節(jié)人才的培養(yǎng)有缺陷。2002年，我國明確建立了臨床藥師制度，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定、頒發(fā)了《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》，其中第二條、第十條都提及了臨床藥學相關的發(fā)展，明確指出藥學部門要建立以患者為中心的藥學管理模式。2005年，開始實施《臨床藥師培訓試點工作》，采用參加臨床藥物治療的方式培養(yǎng)臨床藥師。2006年至今，已認定臨床藥師培訓基地3批共94家，衛(wèi)生部決定于2006年1月開展臨床藥師培訓試點工作。2007年末，衛(wèi)生部正式下發(fā)通知，為臨床藥學的發(fā)展出臺了指導性文件。臨床藥師配備規(guī)定為:三級醫(yī)院不少于5名，二級醫(yī)院不少于3名，一級醫(yī)院不少于1名。第1批醫(yī)院臨床藥師培訓試點基地共19個，遴選優(yōu)秀的藥師參加培訓。2011年出臺的《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》，二級以上醫(yī)院應當設立藥事管理與藥物治療委員會，明確了藥學人員應參與患者的藥物治療。目前醫(yī)院的臨床藥學服務中，包含了開展藥物咨詢、藥品不良反應監(jiān)測、開展治療藥物監(jiān)測、藥物經(jīng)濟學分析等工作;臨床藥師對藥物是否合理進行論證后與臨床醫(yī)生溝通;臨床藥師與醫(yī)生一起查房，參與臨床會診，書寫藥歷;對危重癥患者參與用藥討論，提供治療的最佳方案。在臨床實踐中，臨床藥師作為醫(yī)生的合作者而非指導者，應起協(xié)助作用。
3我國臨床藥學的開展情況
3．1藥物利用評價
處方點評是調(diào)查分析不合理用藥的重要手段，可有效促進合理用藥，保障患者用藥安全。從2006年起，臨床藥師開始點評處方。2010年2月，試行《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》，提高了處方質(zhì)量，規(guī)范了醫(yī)療行為。其中規(guī)定，住院藥房醫(yī)囑單抽樣率(按出院病例數(shù)計)不少于1%，且每月點評出院病例數(shù)應不少于30份;門急診處方抽樣量不少于總處方的1‰，且每月處方點評絕對數(shù)不少于100份。處方點評是一項系統(tǒng)工程，既有很強的專業(yè)技術性，又有很強的政策性，需要醫(yī)務人員的努力和患者的密切配合，必須調(diào)動各方面的積極性，采取綜合性的管理措施，才能做好這項工作[3]。
3．2藥品不良反應報告和及藥物不良事件監(jiān)測
目前，國家藥品不良反應監(jiān)測中心完成了全國信息網(wǎng)絡的建設，二級以上的醫(yī)院都能在網(wǎng)上完成藥品不良反應和不良事件的上報工作。各省以哨點模式監(jiān)測重點藥物，藥品不良反應報告主要來源于藥師、醫(yī)生、護士。藥品不良反應監(jiān)測和上報制度可促進安全有效、經(jīng)濟合理用藥，減少或避免藥源性疾病的發(fā)生，降低藥品不良反應給患者帶來的傷害。
3．3血藥濃度監(jiān)測及用藥劑量調(diào)整
現(xiàn)階段，我國的醫(yī)院對治療劑量與中毒劑量接近的藥物進行血藥濃度監(jiān)測。使用這些藥品時，患者個體差異較大，應個體化給藥。在美國，專門設立了門診，由藥師分析血藥濃度的監(jiān)測結果，負責調(diào)整患者的用藥劑量。我國的藥師承擔著血藥濃度的監(jiān)測工作，為醫(yī)生提供數(shù)據(jù)，作為調(diào)整用藥劑量的參考，藥師或臨床藥師并未直接為患者提供藥物劑量調(diào)整的藥學服務。
3．4基因多態(tài)性測定
遺傳基因多態(tài)性的存在，可能是導致藥物治療中藥效和不良反應的個體間差異的原因之一。通過檢測藥物相關基因，可了解基因多態(tài)性與臨床用藥中產(chǎn)生的無效或不良反應的關系。基于基因多態(tài)性測定的個體化給藥，目前在我國醫(yī)院中還不多見，有待于進一步研究。
3．5患者用藥咨詢
開展用藥咨詢服務，藥師需要掌握大量的藥學知識并不斷更新，包括藥物的化學性質(zhì)、藥理作用、不良反應、注意事項、用法用量等。目前，各醫(yī)院相繼開展了藥物咨詢業(yè)務[4]。從咨詢方式來看，有設立門診藥物咨詢室(窗口)，藥師和臨床藥師在病房面對醫(yī)生、護士和患者的咨詢兩種形式。目前，用藥咨詢內(nèi)容以藥品不良反應和藥物相互作用最受關注，分別占42．00%和33．30%;循環(huán)系統(tǒng)疾病用藥最多，占33．14%[5];醫(yī)護人員的問題專業(yè)性較強，提出的問題大多需要借助查閱藥品說明書、藥典及相關專業(yè)書籍給予答復，查閱資料后答復率為53．33%。
4完善臨床藥學制度的建議
4．1完善分配制度
新醫(yī)改政策改變了現(xiàn)有分配制度。可通過增收藥事服務費，充分體現(xiàn)藥師在藥學服務提供方面的價值，并通過法律、法規(guī)確定藥師的社會地位。醫(yī)院應盡快增加臨床藥師的崗位編制，確定權利、義務等措施，保證臨床藥師制度的發(fā)展。
4．2加強藥師的培訓和培養(yǎng)
藥師的知識結構是制約開展臨床藥學的主要因素。目前大多數(shù)在醫(yī)院的藥師，接受的是傳統(tǒng)的藥學專業(yè)教育，以化學為主，未涉及臨床醫(yī)學等課程，主要從事藥品調(diào)劑、制劑、檢驗等業(yè)務。藥師在知識結構和層次上還有欠缺，不能適應開展臨床藥學工作的要求，使臨床藥學在醫(yī)院的發(fā)展遇到了一定的困難。2008年教育部審批設置臨床藥學專業(yè)，14所醫(yī)學院校開設了臨床藥師課程。我國可借鑒美國模式，實行Pharm．D．教育，培養(yǎng)模式由化學模式轉變?yōu)樯铮睦恚鐣t(yī)學模式;注重臨床藥師的臨床實踐培訓，要保證臨床藥師至少80%的工作時間在臨床一線科室工作，在臨床實踐中提高參與藥物治療的能力;臨床藥師應與醫(yī)生一起查房，參與臨床會診，書寫藥歷;對危重癥患者參與用藥討論，提供治療的最佳方案，配合醫(yī)師合理用藥，充分發(fā)揮藥師在藥物治療中的作用，提升藥學服務質(zhì)量。
4．3建立績效評價機制
建立適合臨床藥師的工作績效評價體系，可促進臨床藥學的發(fā)展，反之則可能對臨床藥學的發(fā)展起到阻礙作用。應采用綜合評價方法，明確臨床藥師的責任與義務，構建較健全、客觀的績效考核體系。目前，臨床藥師的考核指標主要有以下幾個方面:病區(qū)查房;藥學查房;提交藥歷;住院醫(yī)囑審查;填報合理用藥咨詢表;合理用藥窗口的咨詢;患者用藥教育;藥學會診;藥品不良反應監(jiān)測。具有師資培訓資格的臨床藥師，還應有帶教學員的任務。我國應逐步建立自己的績效評價系統(tǒng)，不斷地完善臨床藥師的績效評價機制，促進臨床藥學的進步。
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