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申報(bào)工傷事故調(diào)查報(bào)告書

時(shí)間:2022-09-14 18:22:09 調(diào)查報(bào)告 我要投稿

申報(bào)工傷事故調(diào)查報(bào)告書

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  一、用人單位名稱:_________________

  二、用人單位性質(zhì):_________________

  三、用人單位地址:_________________

  四、發(fā)生事故時(shí)間:________年________月________日________時(shí)________分

  五、發(fā)生事故地點(diǎn):_________________

  六、事故性質(zhì):_________________

  七、傷(亡)人員情況

  姓名______

  性別______

  年齡______

  職業(yè)______

  工種______

  工作崗位______

  傷害部位______

  傷害種類______

  傷害程度______

  受過何種安全教育______

  八、事故經(jīng)過:________年________月________日________時(shí)________分工作時(shí)間內(nèi),在__________公司__________車間__________地點(diǎn)__________工作時(shí)發(fā)生__________事故(要詳細(xì)敘述發(fā)生事故的過程),致使申請(qǐng)人__________部位受傷。申請(qǐng)人受傷后,于________年________月________日________時(shí)________分(與初診病歷時(shí)間相同),到__________醫(yī)院治療,診斷為:_________________(與醫(yī)院診斷證明書完全一樣)。

  九、事故分析:_________________

  十、整改措施:_________________

  十一、調(diào)查人員簽字:_________________

  公章

  ________年________月________日

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