社會實踐活動調(diào)查表
社會實踐活動調(diào)查表
農(nóng)民朋友們：
你們好！本調(diào)查的目的是為了了解農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保情況、農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的知曉程度和了解情況、以及相關(guān)的醫(yī)療情況滿意程度的調(diào)查。為此我們設(shè)計此次調(diào)查文卷，請在你自己認(rèn)為的選項上打“√”或（）上寫上相應(yīng)的答案。
一：一般情況：
1．性別（ ）。
Ａ.男 Ｂ.女
２．年齡（ ）歲。
３．家庭人口是（ ）個。
４．家庭年收入（ ）元。
Ａ.〈５０００元 Ｂ.５０００～１萬 Ｃ.１萬～２萬 Ｄ.〉２萬
５．你認(rèn)為你自己的身體狀況怎么樣（ ）
Ａ.很好 Ｂ.一般 Ｃ.較差 Ｄ.很差
６．家里有無人長期患病（ ）。
Ａ.有 Ｂ.無
７．如果您生了病，一般選擇怎么地方看病？
Ａ、個體醫(yī) Ｂ、村醫(yī) Ｃ、衛(wèi)生院 Ｄ、縣級醫(yī)院 Ｅ、市級醫(yī)院
８．村里有沒有相應(yīng)的合作醫(yī)保宣傳（ ）
A、有，很全面，而且是持續(xù)性的
B、有，只有在投保的時候做過宣傳
C、從來沒有過
D 、不知道
９．你是否參加了合作醫(yī)療（ ）（如果是請回答第二部分，否回答第三部分）
Ａ.是 Ｂ.否
二：參加合作醫(yī)療保者回答：
１．你參保了（ ）年。
２．您是自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療了嗎？
Ａ、是的. Ｂ、不是
３．參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療后，您到醫(yī)院看過病嗎？
Ａ、看過 Ｂ、沒有看過
４．您認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷方便及時嗎？
Ａ、方便及時 Ｂ、不方便不及時
５．您清楚合作醫(yī)療的報銷制度嗎（ ）。
A 、很清楚 B、知道 C 、知道報銷一說，不知道怎么實現(xiàn) D 、不知道
６．您覺得合作醫(yī)療的報銷制度怎么樣（ ）。
A、太麻煩，難以順利完成所有程序。 B、有點復(fù)雜，但是可以接受。
C、很簡單，非常方便。 D、不知道
７．您覺得投保的賠率合適嗎（ ）。
A、太低了，沒有實際意義
B、很合適，比較公正合理
C、無所謂，可以接受
D、限制因素太多，不是很方便
８．您對新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院報銷情況滿意嗎？
A、滿意 B、一般 C、不滿意
９．您對提供服務(wù)的醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度是否滿意？
Ａ、滿意 Ｂ、一般 Ｃ、不滿意 Ｄ、不知道
１０．您認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)民群眾是否有好處？
Ａ、有好處 Ｂ、沒有好處 Ｃ、不清楚
１１. 明年您還要參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療嗎？
Ａ、參加 Ｂ、不參加 Ｃ、不清楚
１２.投保有沒有在現(xiàn)實生活中上減輕您的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（ ）。
Ａ、保險費用加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
B、和原先沒有區(qū)別
C、減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是效果不是很顯著
D、明顯減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
１３.您覺得參加合作醫(yī)療后，看門診或住院花費是否要比以前高？
A、要高一些 B、沒有什么變化
三：未參加合作醫(yī)療保者回答：
１．你沒有參加合作醫(yī)療的原因是（ ）
Ａ、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重 Ｂ、沒什么用 Ｃ、不了解 Ｄ、麻煩
２．你希望加入合作醫(yī)療嗎？（ ）
Ａ、是 Ｂ、否
３．明年您要參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療嗎？
Ａ、參加 Ｂ、不參加 Ｃ、不清楚
４．如果加入合作醫(yī)療你認(rèn)為自己的醫(yī)療需求會增加嗎？（ ）
Ａ、會 Ｂ、不會
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