天津市2016醫保待遇及報銷等政策解讀
《天津市人民政府關于進一步完善醫療保險制度意見》(以下稱《意見》)日前正式發布，將從加快推進醫療保險付費方式改革、建立重特大疾病保障制度、完善醫保報銷政策等10方面推出34項政策，《意見》自印發之日實施，有效期五年。
分級診療醫保實行差別化支付
實行醫療機構間分級診療，醫保實行差別化支付政策。基層醫療機構的職工醫保門診報銷比例高于高級別醫療機構，住院起付標準低于高級別醫療機構。門診、門診特定病種、住院轉診轉院，起付線連續計算。基層醫療機構藥品報銷范圍擴大到基本醫保藥品目錄中的品規。基層醫療機構醫師開具長期處方，基本醫保予以支付。
報銷范圍擴大起付線調整額度跨年累計
門診報銷范圍擴大到二級醫院。參保城鄉居民到實行公立醫院改革的二級醫院就醫發生的普通門診醫療費用，納入居民醫保報銷范圍，年度內起付標準為500元、最高支付標準3000元，報銷比例50%。
調整門診報銷起付線，當年門診費用未到起付線，下一年降低門檻費。即，職工和居民醫保參保人員連續參保繳費或享受醫保待遇滿1年(自然年度)，且當年發生的政策范圍內門診醫療費用未超過起付標準的，次年門診就醫時，起付標準在規定標準基礎上降低100元;連續2年未超過起付標準的，次年起付標準降低200元;連續3年及以上未超過起付標準的，次年起付標準降低300元。
在享受降低門診報銷起付線年度內，參保人員報銷門診醫療費用的，從次年起恢復降低起付線前規定的門診起付標準。
職工醫保住院報銷起付線調整。對于在職職工當年發生政策范圍內門診醫療費用未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年住院就醫時，第一次住院起付標準降至500元，第二次及以上住院起付標準取消。在享受降低住院報銷起付線年度內，在職職工發生政策范圍內門診醫療費用超過1500元、退休人員超過2500元的，從次年起恢復降低起付線前規定的住院起付標準。
實行門診醫保額度跨年度積累。參保人員年度內未發生門診醫療費用，或發生政策范圍內門診醫療費用未達到當年度最高支付標準(封頂線)的，發生的醫療費用與最高支付標準的差額部分，可結轉到次年及以后年度本人住院醫療費報銷最高支付標準，并逐年累加計算。
調整門診藥店報銷比例。自2017年起，職工和居民醫保參保人員在定點零售藥店購藥發生的門診醫藥費用，報銷比例分別調整為65%和50%。
困難群體參保待遇提高個人不繳費
重度殘疾、低保以及其他符合規定的各類困難家庭人員參加居民基本醫保的，個人不繳費，由財政部門全額補助;將低保人員和低收入家庭救助人員的報銷水平由低檔保障標準提高為中檔保障標準，住院報銷比例提高5個百分點，相應提高籌資標準，所需資金由財政部門全額補助;低保和低收入家庭救助人員中的重度殘疾人員、單親家庭成員、失獨家庭成員、農村五保供養人員和城市“三無”人員，以及優撫對象參加居民基本醫保的，按照高檔籌資，個人不繳費，由政府全額補助，并享受高檔籌資醫保待遇。重度殘疾、享受低保待遇、低收入家庭救助、優撫對象家庭中的未成年人，以及享受國家助學貸款的普通高等學校學生，按照學生兒童籌資檔繳費，由財政部門全額補助，并享受高檔籌資醫保待遇。
同時，一至六級傷殘軍人參加職工基本醫保，個人不繳費。
多層次大病保障避免因病致貧
深入實施大病保險制度，基本實現參保人員全覆蓋。參加居民基本醫保的人員全部納入大病保障范圍，參保人員因住院(含門診特定病種)治療發生的政策范圍內醫療費用，經基本醫保報銷后，個人負擔在2萬元以上30萬元以下的費用，由大病保險按照“分段計算、累加給付”的原則報銷，即：2萬元至10萬元(含)、10萬元至20萬元(含)、20萬元至30萬元(含)之間分別報銷50%、60%、70%。參加職工基本醫保并按照規定繳納大額醫療救助費的人員，因住院(含門診特定病種)治療發生的政策范圍內醫療費用，在15萬元以上35萬元以下的部分由大額醫療費救助基金報銷80%。
對重特大疾病實行精準保障。對重特大疾病和罕見病參保患者，因醫療費用過重影響個人和家庭基本生活的，探索實行病種付費，通過定病患、定醫院、定醫師等精準保障辦法，由城鄉居民大病保險基金和職工基本醫保大額醫療救助基金予以保障，可通過與藥品供應商、醫療機構協商談判，將特定藥品和診療項目納入支付范圍。
健全大病聯保機制，“一站式”刷卡結算。參保人員發生的.醫療費用，按照先基本醫保、后大病保險或補充保險、再醫療救助的順序依次結算，并通過信息化手段實現“一站式”聯網刷卡報銷。
社保卡可支付商業險遇大病余額可提取
自2016年10月起，醫保經辦機構按月將參保人員當月個人賬戶記賬金額的70%劃入本人社會保障卡金融賬戶，由參保人員自行用于補償個人負擔費用以及支付購買商業健康保險、健康體檢等費用。
提高個人賬戶大病保障能力。參保人員因患重病住院治療，年度內累計住院發生醫療費用超過5萬元(含)的，其個人賬戶當年及歷年余額，經本人申請可一次性提取，用于補償個人負擔部分的醫療費用。
改革醫保付費方式糖尿病門特送藥到家
加快推廣門診按人頭付費制度。穩步實施糖尿病門診特定病種按人頭付費制度，對具備開展基本公共衛生糖尿病健康管理條件的二級及以下醫療機構擇優納入實施范圍。加快制定其他門診特定病種、門診慢性病按人頭付費辦法。
積極實行住院按病種付費制度。優先選擇臨床路徑明確、并發癥與合并癥少、診療技術成熟、質量可控且費用穩定的病種，實行住院醫療費用按病種付費。對規范、成熟的日間手術，探索實行按病種付費。
“互聯網+”應用醫保，網上下單提供慢性病送藥服務。推廣實施糖尿病門診特定病種送藥服務試點經驗，對于診斷明確、用藥相對固定、行動不便的糖尿病等慢性病參保患者，建立網上或電話預約下單、醫療服務機構以及其他符合規定的藥品銷售單位將藥品配送到家、醫保基金及時支付的服務模式。
借入借出社保卡依法追責
社會保障卡嚴禁借出、借入和非法倒賣，觸犯法律的依法追究責任。參保人員發生違規騙保行為的，追回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并依情節暫停其刷卡就醫結算1至12個月。
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