復印病歷委托書

時間：2023-06-15 19:34:11 委托書我要投稿

復印病歷委托書范本

　　引導語：你知道復印病歷委托書怎么寫嗎？下面YJBYS小編為大家收集和整理了復印病歷委托書范本，歡迎大家閱讀和參考。

復印病歷委托書范本

　　復印病歷委托書范本一：

　　委托人姓名：身份證號碼：

　　受委托人姓名與委托人關系：身份證號碼：

　　委托代辦事項權限：

　　代理復印自( 年月日至年月日)在北侖區人民醫院科住院治療的病歷。

　　復印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：本項委托授權的有限期為：自簽署日至年月日。

　　委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名： (簽字手印) 受委托人簽名： (簽字手印)

　　年月日

　　(附雙方身份證及關系證明復印件)

　　委托人(患者本人) ：

　　有效證件號碼：

　　性別年齡聯系電話：受托人：

　　有效證件號碼：性別年齡聯系電話：與患者關系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

　　本人于年月日因病住院。本人鄭重委托由作為我的'代理人復印本人醫院住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。復印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項委托授權的有限期為：自簽署日至年月日患者簽名：

　　受托人簽名：(手印) (手印) 年年月月日日(附雙方身份證及關系證明復印件)

　　委托人(患者本人)：性別年齡

　　有效證件號碼：住址：

　　受托人：性別年齡聯系電話：

　　有效證件號碼：住址：與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他

　　本人于年月日因病住院。本人鄭重委托由作為我的.代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名： (手印) 年月日

　　受托人簽名： (手印) 年月日

【復印病歷委托書】相關文章：