未成年人授權(quán)委托書(shū)

時(shí)間：2021-09-25 09:29:04 委托書(shū) 我要投稿

未成年人授權(quán)委托書(shū)范本

　　在被委托人做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益時(shí)，委托人有權(quán)終止委托協(xié)議。在發(fā)展不斷提速的社會(huì)中，很多時(shí)候處理事務(wù)都會(huì)使用到委托書(shū)，大家知道委托書(shū)的格式嗎？下面是小編幫大家整理的.未成年人授權(quán)委托書(shū)范本，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。

未成年人授權(quán)委托書(shū)范本

　　患者姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　族別：

　　床號(hào)：

　　住院號(hào)：

　　受托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯(lián)系電話：

　　身份證號(hào)碼：

　　與患者關(guān)系：

　　本人是________（未滿18周歲患兒）的.監(jiān)護(hù)人。由于本人不能陪同患兒前來(lái)醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)診治與保健治療服務(wù)，特此授權(quán)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員為患兒提供必要的常規(guī)診療行為與康復(fù)治療服務(wù)。同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：

　　（一）代為了解本人病情；

　　（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　其中包括以下情形：（__處打√）

　　__對(duì)患兒實(shí)施康復(fù)治療以及進(jìn)行有創(chuàng)檢查、輸液等治療時(shí)。

　　__使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)。

　　__患兒屬于自費(fèi)、社保患者等費(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)。

　　__因病情需要對(duì)患兒輸注血液及血液制品時(shí)。

　　__因病情危急需要緊急治療時(shí)。

　　此同意書(shū)自本人在下面簽字之日起立即生效，有效期______年______月______日（如不特別注明則有效期為壹年）。

　　該患兒父母明白，如果該患兒家長(zhǎng)不能前來(lái)，應(yīng)當(dāng)由代理人陪同該患兒前來(lái)接受醫(yī)療與保健治療服務(wù)。患兒父母自行承擔(dān)代理人陪同所引發(fā)的后果。

　　患兒父母姓名：

　　電話號(hào)碼：