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事故賠償協議書

時間:2020-11-25 08:51:11 協議書范本 我要投稿

事故賠償協議書范文

  訂立協議書,其目的是為了更好地從制度上乃至法律上,把雙方協議所承擔的責任固定下來。下面是yjbys挑選較好的關于事故賠償協議書范文,供大家參考。

事故賠償協議書范文

  篇一:事故賠償協議書范本

  甲方:_______________ (醫療機構) 乙方:_________________ (患方)

  甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定,經協商,在完全自愿的情況下達成如下協議:

  一、患者基本情況:

  姓名:_____年齡:_____性別:_____籍貫:_____住 址:____ 身份證號:______ 住院號:_____ 疾病診斷:_____ 治療結果:__________

  二、 甲乙雙方共同認定的醫療事故等級:

  三、 醫療事故原因

  四、 賠償數額

  1、醫療費:_____元;

  2、誤工費:_____ 元;

  3、住院伙食補助費: _____元;

  4、陪護費: 元;

  5、殘疾生活補助費:_____ 元;

  6、殘疾用具費:_____ 元;

  7、喪葬費:_____ 元;

  8、被撫養人生活費:_____ 元;

  9、交通費: _____元;

  10、住宿費: _____元;

  11、精神損害撫慰金:_____ 元;

  12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、 住宿費: _____元(不超過2人) 合計:_____元

  五、 賠償款給付時間:

  賠償協議書優秀范文賠償協議書優秀范文六、 違約責任

  七、 其他

  1、 出院處理:_______________

  2、 如為死亡患者,尸體處理

  3、 其他

  八、 上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

  甲方: 乙方:

  代理人: 代理人:

  日期: 日期:

  見證人: 日期:

  篇二:事故賠償協議書范本

  甲方:_____,性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號:_____。

  乙方:_____性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號_____:

  因甲方_____ 駕駛摩托車_____ 從_____ 到_____方向行駛,在行至_____處與XXX駕駛的車牌為“XXXXXX”貨車相撞,致XXX受傷。XXX受傷較重,在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落,XXX已基本康復。

  經甲乙雙方在平等、公平、誠信的'基礎上協商,達成如下協議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。

  一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用27000元(大寫:貳萬柒仟元整)由乙方支付;

  二、除醫療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣6180元。(大寫:陸仟壹佰捌拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定,費用由甲方自行承擔,與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

  三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,各自的修理費各自承擔。

  四、雙方當事人在協議上簽字后,乙方應當場支付賠償費用。

  五、甲方收到該款后,放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

  六、甲、乙雙方簽字后,甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方,且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

  七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

  八、本協議一式三份,甲方兩份、乙方一份。

  賠償協議書優秀范文合同范本九、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。

  甲方(兩人): 乙方:

  年_____月_____ 日 年_____月____日

  在場人簽字:

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