護理文書管理制度

護理文書管理制度

　　隨著社會不斷地進步，我們每個人都可能會接觸到制度，制度是指在特定社會范圍內統一的、調節人與人之間社會關系的一系列習慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規)、戒律、規章(包括政府制定的條例)等的總和它由社會認可的非正式約束、國家規定的正式約束和實施機制三個部分構成。一般制度是怎么制定的呢？以下是小編為大家整理的護理文書管理制度，歡迎閱讀與收藏。

　　護理文書描述了病員住院的全過程，是正確分析診斷，治療和護理的第一首重要依據，它直接地反映了治療及護理質量。每位護理人員應認真、細致地觀察和了解病情，運用醫學理論知識進行綜合分析，及時準確地為醫療、護理提供依據。為了提高我院護理文書質量，做如下規定：

　　一、要求

　　1、護理病歷書寫嚴格按照江西省《病歷書寫基本規范（試行）》實施細則的基本要求進行書寫。

　　2、進一步提高全體護理人員對護理文書重要意義的認識，要求護士長組織學習，全面落實。

　　3、各種記錄規格項目符合護理文書書寫檢查內容及評價標準。

　　4、記錄內容真實、準確、及時、客觀，項目齊全，字跡工整，清晰，無錯別字，格式正確，無漏記，統一用藍黑墨水書寫。

　　5、書寫要實事求是，對患者負責，能提供必要的法律依據。

　　6、對于護理觀察病情描述時，應突出重點，簡明扼要，使用醫學術語，各項記錄內容與記錄時間相互對應，能客觀地反映病情變化，護理措施，執行醫囑情況，治療和護理效果等。

　　7、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷時，護理人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

　　8、每份病歷要求90分以上，全院護理文書書寫合格率≥95%。

　　二、檢查方法

　　1、要求各科護士長或質控小組成員，對本科室護理病歷進行質控檢查，每周一次，有記錄。

　　2、護理部組織每季度抽查歸檔病歷（每個科室10份）進行集中檢查，檢查中發現問題及時反饋病區護士長，并做好記錄，提出改進措施。

　　3、每月院護理文書質控小組到病區檢查運行病歷抽查的結果，有記錄，評價及反饋措施。

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