解讀寧國《2015年度城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》
2015年“醫(yī)保”補(bǔ)償提升市民看病享受更多福利
市外大額門診補(bǔ)償機(jī)制也從明年正式實(shí)施
解讀《2015年度城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》(以下簡稱《辦法》)此次調(diào)整中涉及到門診單次補(bǔ)償封頂額、慢性病門診補(bǔ)償比例等相關(guān)的重點(diǎn)問題。
關(guān)鍵詞1 門診補(bǔ)償
規(guī)定：單次補(bǔ)償封頂額提高
在這份《辦法》中，記者看到了“提高普通門診補(bǔ)償單次補(bǔ)償封頂額”這一規(guī)定：“村級衛(wèi)生室單次補(bǔ)償封頂額由15元提高至18元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含社衛(wèi)中心)及一級醫(yī)院單次補(bǔ)償封頂額由30元提高至35元。”
看到這個調(diào)整，很多市民可能會在心里估算著，單次門診費(fèi)用達(dá)到多少才能享受最高報(bào)銷額呢?別急，記者帶您慢慢了解其中的“門道”。
記者從合管局了解到：在村衛(wèi)生室就診，一般診療費(fèi)單次補(bǔ)償為5元，其他費(fèi)用如藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等可按照60%比例兌現(xiàn)補(bǔ)償金，兩項(xiàng)加在一起，單次補(bǔ)償封頂額是18元;而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含社衛(wèi)中心)就診，“一般診療費(fèi)”單次補(bǔ)償為8元，其他可按照55%比例兌現(xiàn)補(bǔ)償金，兩項(xiàng)加在一起，單次補(bǔ)償封頂額35元。
福利：花費(fèi)不到30元門診費(fèi)，能報(bào)一半
關(guān)鍵詞2 疊加后補(bǔ)償
規(guī)定：慢性病門診補(bǔ)償提高10%
在《辦法》中，記者還看到對于專家組鑒定的慢性病患者，按照年度補(bǔ)償限額的10%設(shè)立補(bǔ)償起付線，2015年門診補(bǔ)償比例比2014年增加了10%，達(dá)到60%。
而且，2015年城鄉(xiāng)居民“醫(yī)保”對慢性病患者還相應(yīng)提高了年度補(bǔ)償封頂限額，并分病種設(shè)定了補(bǔ)償封頂線，實(shí)行一般慢性病市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接補(bǔ)償。
記者了解到，60%的補(bǔ)償比例主要針對的是一般慢性病病種，如2級以上高血壓病(含2級)、心臟病并發(fā)心功能不全、飲食控制無效的糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核病等。
福利：可疊加多次看病費(fèi)用，再申請補(bǔ)償
相信很多市民看到“一般慢性病病種及補(bǔ)償限額表”后，對其中的起付線和封頂線都存在很多疑問。就拿結(jié)核病起付線150元，封頂線1500元為例，如果市民單次達(dá)不到起付線標(biāo)準(zhǔn)怎么辦?陳科長笑著說：“老百姓不用擔(dān)心，對于慢性病門診費(fèi)補(bǔ)償，我們采取的是累計(jì)疊加花費(fèi)的形式來補(bǔ)償，而且每個病種的起付線、封頂線，也都是嚴(yán)格按照實(shí)際需求來測算的。”
比方說，一位市民第一次去看結(jié)核病花了60元，第二次去看花了100元，兩次加在一起，就達(dá)到了補(bǔ)償起付線150元，那么他可以獲得的補(bǔ)償金就等于(60+100-150)×60%=6元。反之，如果想要獲得最高的補(bǔ)償額1500元，那么就得由封頂線1500元÷補(bǔ)償比例60%+起付線150元=2650元，也就是說他的看病費(fèi)用累計(jì)要達(dá)到2650元。
關(guān)鍵詞3 5000元
福利：5000元以內(nèi)的植入體內(nèi)材料可報(bào)銷
另外，記者還注意到此次調(diào)整之后，價(jià)格在5000元以內(nèi)的`植入體內(nèi)材料也被納入補(bǔ)償范圍，之前1000元以內(nèi)的已經(jīng)被納入進(jìn)來。為何會有這樣的變化呢?記者也從陳科長口中聽到了答案。
“去年是我市首次將植入體內(nèi)的材料納入補(bǔ)償范圍，改變了市民原來不能報(bào)銷的困境。但基于目前合作醫(yī)療的籌資水平較低，保障能力有限，尚屬于基本醫(yī)療保障。同時也考慮到基金風(fēng)險(xiǎn)，所以暫時將價(jià)格調(diào)整到5000元以內(nèi)的植入體內(nèi)材料費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍，但以后會逐年提高限額，直到全部放開。”陳科長解釋道。
關(guān)鍵詞4 市外大額門診
福利：市民在外看病，大額門診可獲補(bǔ)償
在此次《辦法》中，還新增了一個規(guī)定：新設(shè)立市外大額門診補(bǔ)償，補(bǔ)償起付線為10000元，補(bǔ)償比例為30%，人年補(bǔ)償封頂5000元。
對于這一新規(guī)定，陳科長也有話說：“之所以設(shè)立大額門診補(bǔ)償，是考慮到現(xiàn)在很多大病患者都外出就醫(yī)的實(shí)際，花費(fèi)了巨額門診費(fèi)用，設(shè)立此補(bǔ)償項(xiàng)目，旨在防范此類病人外出門診治療導(dǎo)致因病致貧、因病返貧現(xiàn)象出現(xiàn)。
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